Informationsblatt
1.Der Versicherungsschutz
Die Krankheitskostenversicherung wird idR als Zusatzversicherung zu einer gesetzlichen Krankenversicherung, in wenigen Ausnahmen, z.B. bei den kammermäßig vertretenen Freiberuflern, mit Wahlrecht zwischen gesetzlicher Sozialversicherung und Privatversicherung, den Grenzgängern, den Privatiers etc, auch an Stelle der gesetzlichen Sozialversicherung angeboten.
In Österreich gibt es mehr als eine Million Sonderklasseversicherte (rund 12% der Bevölkerung), eine weitere halbe Million (rund weitere 6%) verfügt über einen eingegrenzten Versicherungsschutz in der Sonderklasse, weitere 16% (bezogen auf die Bevölkerung) sind in den weiteren Versicherungsarten, wie z.B. Krankenhaustagegegeld versichert (siehe Statistikteil des Geschäftsberichtes, Tab.2.2.4.).
Die am meisten verbreitete Form ist die Krankenhauskosten-Zusatzversicherung, die für die Kosten der stationären Behandlung in der Sonderklasse eines öffentlichen Spitals oder in Sanatorien aufkommt.
Die Leistung besteht im Ersatz von Behandlungskosten für die Mehrleistung in diesem Krankenhaus. Diese Mehrleistung besteht im höheren Komfort in der Sonderklasse oder im Privatspital sowie in der persönlichen Behandlung und Zuwendung durch den gewählten Arzt. Dafür erhalten die Ärzte Sonderklassehonare, diese Honorare der Primarii und nachgeordneten Ärzte machen in den öffentlichen Spitälern einen sehr erheblichen Anteil des Arzteinkommens aus, wodurch auch gewährleistet wird, dass hochqualifizierte Ärzte an den öffentlichen Spitälern und konfessionellen Spitälern gehalten werden können. Der Kostenersatz wird - entsprechend dem tariflichen Leistungsanspruch und sofern mit den Spitälern und Ärzten entsprechende Vereinbarungen getroffen werden können - idR in voller Höhe erbracht und vom Versicherer direkt mit dem Krankenhaus abgerechnet,. Die privaten Krankenversicherer geben regelmäßig eine Liste jener Spitäler heraus, für welche die volle Garantie der Kostendeckung gilt. Diese Kostendeckungszusage kann frühestens zu dem in der Zusage angegebenen Termin widerrufen werden.
Daneben wird auch Versicherungsschutz für rein ambulante Leistungen angeboten, weiters gibt es Pflegeversicherungen oder Krankenversicherungsverträge, die bestimmte Summenleistungen (z.B.Taggeldleistungen) vorsehen.
2.Gesundheitsprüfung
Bei Abschluss des Versicherungsvertrages sind die Gesundheitsfragen auf dem Versicherungsantrag korrekt und vollständig zu beantworten. Die Beantwortung ist erforderlich, um für den gewünschten Versicherungsschutz auch die korrekte Versicherungsprämie berechnen und das Risiko richtig einschätzen zu können. In einigen Fällen müssen dadurch Zusatzprämien verrechnet werden bzw. ist nur ein eingeschränkter Versicherungsschutz, der eine bestimmte Krankheit ausschließt, möglich. In wenigen Fällen kann es überhaupt nicht zum Abschluss der Versicherung kommen.
3.Falsche und unvollständige Angaben am Antrag
Die schuldhafte Verletzung der Gesundheitsfragen am Antrag kann dazu führen, dass der Versicherer gemäß § 16 VersVG vom Versicherungsvertrag zurücktritt. Dieses Rücktrittsrecht besteht innerhalb von 3 Jahren ab Vertragsabschluss. Dadurch erlischt der Versicherungsschutz.
Diese gesetzliche Regelung liegt auch im Interesse der übrigen Versicherungsgemeinschaft. Denn es entspricht dem Versicherungsprinzip, dass die Verwirklichung des konkreten Risikos im Einzelfall zum Zeitpunkt der Übernahme durch den Versicherer ungewiss sein muss. Der Abschluss des privaten Versicherungsvertrages erfolgt immer freiwillig. Die private Versicherung muss ihre vertraglichen Verpflichtungen dauerhaft mit den zur Verfügung stehenden Mitteln erfüllen können, die über Prämien eingenommen werden.
Würden Versicherer alle Anträge der Kunden undifferenziert annehmen, würden sich Kunden mit höherem Risiko verstärkt absichern, der notwendige Risikoausgleich würde nicht mehr funktionieren, da die zum Risikoausgleich notwendigen geringeren Risiken nicht in ausreichender Zahl vorhanden wären. Für erhöhte Risiken, die als erheblich einzustufen sind, werden daher Prämienzuschläge wirksam bzw. kann die Einschränkung des Versicherungsschutzes vereinbart werden.
4.Wartezeiten
§ 178 d Abs.1 VersVG regelt, dass in bestimmten Fällen Wartezeiten vereinbart werden können, die gesetzlichen Bestimmungen sehen dafür Höchstgrenzen vor. Diese Wartezeiten dienen dazu, dass der Versicherer den Versicherungsschutz für jene Krankheiten möglichst ausschließen kann, die bereits beim Vertragsabschluss akut oder latent vorhanden sind. Vor allem sollen diese Wartezeiten auch verhindern, dass sich Versicherte angesichts einer drohenden Erkrankung noch rasch versichern lassen. Bei Eintritt des Leistungsfalles vor Ablauf der Wartezeit ist der Versicherer aber dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer beweist, dass die Krankheit erst nach Vertragsabschluss erkennbar war.
5.Kalkulation und Prämienerhöhungen
Die Prämien sind so zu kalkulieren, dass sie während der gesamten Vertragsdauer der einmal abgeschlossenen Versicherung gleich bleiben, sofern die Kosten für notwendige Heilbehandlungen im Spital unverändert bleiben. Da diese Krankheitskosten mit fortschreitendem Alter ansteigen, bilden die Versicherer Rückstellungen. Das heißt jüngere Personen bezahlen eine höhere Prämie als ihrem Risiko entsprechend, der höhere Teil dient zur Bildung der Rückstellung für das mit dem Alter steigende Erkrankungsrisiko. Auf diese Weise kann vermieden werden, dass die Prämien nur aufgrund des steigenden Alters angepasst werden müssen. Allerdings bleiben die Kosten im Gesundheitswesen nicht gleich, sie steigen weit über die Inflationsentwicklung, auch aufgrund der Entwicklung ständig neuer diagnostischer und therapeutischer Methoden, steigender Kosten im Gesundheitswesen und nicht zuletzt durch die steigende Lebenserwartung. Die Gründe der Prämienerhöhung sind im Gesetz - in § 178f VersVG - abschließend taxativ aufgezählt. Die genannte Alterungsrückstellung mindert dabei Prämienanpassungen erheblich.
6.Kündigung
Der Versicherungsvertrag kann zumindest von Seiten des Versicherers nicht gekündigt werden, das Versicherungsverhältnis besteht damit prinzipiell lebenslänglich. Dies gilt nicht für die Krankengeldversicherung, Gruppenversicherungsverträge und kurzfristige Versicherungsverträge (unter einjährige Verträge)Der Versicherer kann den Vertrag nur beenden, wenn die Fragen zum Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss wissentlich falsch beantwortet wurden und damit die vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wurde, oder wenn die Prämien nicht rechtzeitig bezahlt sowie vertragliche Obliegenheitspflichten verletzt wurden. Die Kündigungsmöglichkeit besteht für den Versicherungsnehmer im Rahmen der vertraglichen Kündigungsfrist zum Ende eines jeden Versicherungsjahres während der gesamten Vertragsdauer, sofern keine besonderen Bindefristen vereinbart wurden.
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